Diabetic Ketoacidosis

Disorders of Fluids and Electrolytes: Acid–Base Problems in Diabetic Ketoacidosis K.S. Kamel and M.L. Halperin  Several of the issues facing clinicians who care for patients with diabetic ketoacidosis are related to acid–base disorders. Clinical Pearls How do changes in extracellular fluid volume affect assessment of the severity of diabetic ketoacidosis? Because of hyperglycemia-induced osmotic diuresis and natriuresis, patients with diabetic ketoacidosis usually present with a marked contraction of the extracellular fluid volume. This factor affects the assessment of their acid–base status and in some cases their therapy. Determination of the severity of metabolic acidemia is usually based on the extent of the decrease in the plasma bicarbonate concentration. Nevertheless, as shown in the equation below, the plasma bicarbonate concentration may be only moderately reduced when there is both a large deficit of bicarbonate in the extracellular fluid and a severe contraction of the volume of extracellular fluid. Extracellular fluid bicarbonate concentration [HCO3−] = extracellular fluid HCO3− content ÷ extracellular fluid volume It is important to adjust for changes in the volume of extracellular fluid when using the ratio of the increase in the plasma anion gap to the decrease in the plasma bicarbonate concentration to gauge the magnitude of the acid load. What subgroups of patients with diabetic ketoacidosis may benefit from treatment with sodium bicarbonate? Most patients with diabetic ketoacidosis do not require the administration of sodium bicarbonate, since infused insulin will slow the rate of ketoacid production, and bicarbonate ions will be produced when ketoacid anions are oxidized. Although the current consensus opinion is that sodium bicarbonate should not be administered in patients with diabetic ketoacidosis unless the arterial plasma pH falls below 6.90, the authors of this review suggest that this decision in adult patients with diabetic ketoacidosis should be individualized and not based solely on an arbitrary blood pH value. Therapy with sodium bicarbonate may be required in patients in whom a large component of the acidemia is due to hyperchloremic metabolic acidosis, since they may have insufficient circulating anions to metabolize and produce bicarbonate ions, and acidemia may worsen quickly with a rapid infusion of saline. Therapy with sodium bicarbonate may also be considered in the initial treatment of a subgroup of patients who are expected to have a low rate of ketoacid removal (i.e., patients who have marked decrease in their level of consciousness or those with preexisting advanced renal dysfunction [estimated glomerular filtration rate, <30 ml per minute]), to avoid a dangerous decrease in plasma pH and possible deterioration of hemodynamic status. Morning Report Questions Q. How might the sodium–hydrogen ion exchanger in brain-cell membranes contribute to cerebral edema in diabetic ketoacidosis? A. Brain cells swell when there is a large osmotic force favoring an intracellular shift of water, owing to a higher effective osmolality in brain cells than the effective osmolality in plasma in capillaries near the blood–brain barrier. An increased number of intracellular brain osmoles may occur with an increased influx of sodium ion into brain cells. A high concentration of hydrogen ions in brain cells may activate mechanisms of sodium ion transport in cell membranes, primarily the sodium–hydrogen exchanger 1. The concentration of hydrogen ions in brain cells could increase when β-hydroxybutyric acid enters cells on the monocarboxylic acid cotransporter. This cation exchanger is also activated by a high insulin concentration in interstitial fluid. If cation exchange through this sodium–hydrogen ion exchanger 1 increases further when the pH in the extracellular fluid increases, that could explain, at least in part, the increased risk of cerebral edema among children with diabetic ketoacidosis when sodium bicarbonate is administered. Figure 3. Increased Flux through the Sodium–Hydrogen Exchanger 1 Leading to an Increase in the Number of Effective Osmoles in Brain Cells. Q. What measures can be taken to reduce the risk of cerebral edema during treatment? A. A number of focused measures might be considered in the treatment of patients with diabetic ketoacidosis to reduce their risk of cerebral edema. The effective osmolality in plasma must not be permitted to decrease during the first 15 hours of treatment. When potassium ions are needed, this goal can be achieved if potassium chloride is added to 0.9% saline, at a concentration of 30 to 40 mmol per liter. This solution has an effective osmolality that is reasonably close to that of the urine in these patients at that time. If glucose is to be administered to prevent neuroglycopenia when the plasma glucose concentration decreases, it seems prudent to administer it in a solution that has the smallest possible volume of electrolyte-free water. The clinician should take a detailed history of fluid ingestion and look for signs that indicate recent gastric emptying, with its attendant risk of intestinal absorption of electrolyte-free water. A large bolus of saline should be administered only if there is a hemodynamic emergency.

Lactic Acidosis

Disorders of Fluids and Electrolytes: Lactic Acidosis J.A. Kraut and N.E. Madias Lactic acidosis results from the accumulation of lactate and protons in the body fluids and is often associated with poor clinical outcomes. The effect of lactic acidosis is governed by its severity and the clinical context. Mortality is increased by a factor of nearly three when lactic acidosis accompanies low-flow states or sepsis, and the higher the lactate level, the worse the outcome. Clinical Pearls   What causes lactic acidosis? Hyperlactatemia occurs when lactate production exceeds lactate consumption. In tissue hypoxia, whether global or localized, lactate is overproduced and underutilized as a result of impaired mitochondrial oxidation. Even if systemic oxygen delivery is not low enough to cause generalized hypoxia, microcirculatory dysfunction can cause regional tissue hypoxia and hyperlactatemia. Hyperlactatemia can also result from aerobic glycolysis, a term denoting stimulated glycolysis that depends on factors other than tissue hypoxia. Activated in response to stress, aerobic glycolysis is an effective, albeit inefficient, mechanism for rapid generation of ATP. In the hyperdynamic stage of sepsis, epinephrine-dependent stimulation of the β2-adrenoceptor augments the glycolytic flux both directly and through enhancement of the sarcolemmal Na+,K+-ATPase (which consumes large quantities of ATP). Other disorders associated with elevated epinephrine levels, such as severe asthma (especially with overuse of β2-adrenergic agonists), extensive trauma, cardiogenic or hemorrhagic shock, and pheochromocytoma, can cause hyperlactatemia through this mechanism. Drugs that impair oxidative phosphorylation, such as antiretroviral agents and propofol, can augment lactic acid production and on rare occasions cause severe lactic acidosis. Cardiogenic or hypovolemic shock, severe heart failure, severe trauma, and sepsis are the most common causes of lactic acidosis, accounting for the vast majority of cases. Table 1. Causes of Lactic Acidosis.   How is lactic acidosis diagnosed? An elevated serum anion gap, particularly a value higher than 30 mmol per liter, can provide supportive evidence. However, other causes of a raised anion gap, such as ketoacidosis and toxic alcohol ingestion, should always be considered. A normal anion gap does not rule out lactic acidosis. In one study, 50% of patients with a serum lactate level of 5 to 10 mmol per liter did not have an elevated anion gap. Correction of the anion gap for the effect of serum albumin can improve its sensitivity, but many cases will still escape detection. Therefore, the serum anion gap lacks sufficient sensitivity or specificity to serve as a screening tool for lactic acidosis. An elevated blood lactate level is essential for confirmation of the diagnosis. Previously, the definition of lactic acidosis included a blood pH of 7.35 and a serum [HCO3–] of 20 mmol per liter or lower. However, the absence of one or both of these features because of coexisting acid–base disorders does not rule out lactic acidosis. Morning Report Questions Q. What general approaches should guide management of lactic acidosis? A. Restoring tissue perfusion after hemodynamic compromise is essential in the treatment of patients with lactic acidosis. Vasopressors and inotropic agents should be administered as needed. Crystalloid and colloid solutions are both effective in restoring tissue perfusion in patients with sepsis or hypovolemia. Red-cell transfusions should be administered to maintain the hemoglobin concentration at a level above 7 g per deciliter. An adequate PO2 should be maintained by ensuring an appropriate inspired oxygen concentration, with endotracheal intubation and mechanical ventilation as needed. Given the potentially deleterious effects of an acidic environment, some clinicians recommend therapy with intravenous sodium bicarbonate for severe acidemia (blood pH, <7.2). However, the value of bicarbonate therapy in reducing mortality or improving hemodynamics remains unproven. Using dialysis to provide bicarbonate can prevent a decrease in ionized calcium, prevent volume overload and hyperosmolality (potential complications of bicarbonate infusion), and remove substances associated with lactic acidosis, such as metformin. Resuscitative efforts should be complemented by measures targeting the cause or causes of lactic acidosis. Q. How should a patient be monitored for the development of lactic acidosis? A. Measurement of the blood lactate level remains the cornerstone of monitoring for lactic acidosis. Lactate can be measured in arterial or venous blood, since the values are virtually interchangeable. An interval of 2 to 6 hours has been suggested for repeat lactate measurements, but this issue has not been examined rigorously. Changes in levels of blood lactate have been used to guide therapy. In a randomized, controlled study, a reduction of at least 20% in serum lactate levels every 2 hours was targeted for the first 8 hours of resuscitation; achievement of this target of lactate clearance was associated with decreased morbidity and mortality. Evidence that in seriously ill patients even lactate levels at the upper end of the normal range are associated with poor clinical outcomes argues for the normalization of blood lactate as a primary goal of therapy. Table 2. Measures for Monitoring and Goals of Therapy in Patients with Lactic Acidosis.

Enfermedad Renal Poliquística Autosómica Dominante

La presión arterial en la enfermedad renal poliquística autosómica Dominante Temprana RW Schrier y Otros      Enfermedad renal poliquística autosómica dominante  (ERPAD) se caracteriza por la ampliación del quiste gradual durante un periodo de décadas antes de la pérdida de la función renal. La hipertensión se presenta temprano y se asocia con la progresión a la etapa terminal de la enfermedad renal (ESRD) y muerte por causas cardiovasculares en pacientes con ERPAD Estudios inmunohistológicos y estudios clínicos apoyan el papel central del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) en la patogénesis de la hipertensión en pacientes con ERPAD. No está claro si el tratamiento antihipertensivo más agresivo o un aumento en el uso de inhibidores de la RAAS retrasos progresión a enfermedad renal terminal en pacientes con ERPAD. Perlas clínicas ¿El  control de  de La presión arterial rigurosa confiere Beneficios en Pacientes Jóvenes con ERPAD Temprano? En el estudio de Schrier et al., En comparación con el control de la presión arterial estándar, riguroso control de la presión arterial se asoció con un aumento más lento en el volumen total de riñón, ningún cambio general en la TFG estimada, una mayor disminución en el ventrículo izquierdo Índice -peso, y una mayor reducción de la excreción urinaria de albúmina. Los participantes en el grupo de baja presión sanguínea tuvieron un aumento anual de 14,2% más lento en el volumen total del riñón, en comparación con aquellos en el grupo estándar de la presión arterial (5,6% vs. 6,6%, P = 0,006). Los pacientes menores de 30 años de edad con los riñones más grandes tenían más probabilidades de beneficiarse de control de la presión arterial riguroso que eran pacientes de edad similar con riñones pequeños. Hombres, pero no las mujeres, también tenían pruebas de un beneficio de la presión arterial baja. Figura 2. Los cambios en el volumen total del riñón y filtrado glomerular estimado (FGe) durante el seguimiento, y Análisis de subgrupos, según el grupo Sangre-Presión.   ¿Hay un beneficio a doble bloqueo del SRAA en pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante? Tratamiento Lisinopril telmisartan no mostró un beneficio, en comparación con lisinopril solo, con respecto a la variación de volumen renal total o TFG estimada. El volumen total del riñón aumentó a tasas similares en el grupo de lisinopril telmisartán y el grupo de lisinopril-placebo (6,0% por año y un 6,2% por año, respectivamente; P = 0,52). Excreción urinaria de albúmina se mantuvo sin cambios en los dos grupos de tratamiento. Una disminución significativa y similar de la línea de base en el índice de masa ventricular izquierda-ocurrió en los dos grupos. El flujo sanguíneo renal y disminuye la resistencia vascular renal aumentó de manera similar en los dos grupos. Figura 3. Los cambios en el volumen total del riñón y EGFR en el seguimiento y análisis de los subgrupos, según el grupo de tratamiento. P. ¿Hubo diferencia  Significativa Entre los Grupos con respecto a los efectos adversos? A. La proporción de pacientes con uno o más episodios de mareos y aturdimiento al final del estudio fue mayor en el grupo de bajo de la presión arterial que en el grupo estándar de la presión arterial (80,7% vs. 69,4%, P = 0,002). La frecuencia de muerte, eventos cardiovasculares graves o acontecimientos renales, hiperpotasemia, insuficiencia renal aguda, y el cáncer no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos. La proporción de pacientes que tenían uno o más eventos adversos graves y síntomas fue similar en los dos grupos. Tabla 2. Eventos adversos en el Trial de 2 por 2 factorial-Design. P. ¿ Qué concluyeron los autores llegan a la conclusión de la falta de mejora en la pendiente de la TFG estimada en los casos en que el tratamiento redujo la tasa de incremento en el volumen total de riñón? A. Un efecto beneficioso sobre la carga de quiste (tasa de crecimiento total de riñón volumen) no se asoció con una mejora en la pendiente de la TFG estimada. Si un lapso de tiempo entre el efecto terapéutico en el volumen total del riñón y la estabilización de la FG estimado se presenta en pacientes con ERPAD no se conoce todavía. Dada la combinación de la disminución de la TFG estimada en la fase a corto plazo y un retraso temporal de potencial entre el cambio en el volumen total de los riñones y el cambio en la TFG estimada, este estudio era de tamaño o duración no de suficiente para mostrar un beneficio potencial de control de la presión sanguínea sobre la función renal.

ANEURISMA AORTA ABDOMINAL

La ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal suele ser letal; la mortalidad es de 85 a 90%. De las personas que llegan al hospital, sólo del 50 al 70% sobrevive. Por lo tanto, el objetivo es identificar y tratar aneurismas antes de que se rompan.   ¿Cuáles son los factores de riesgo de aneurisma de aorta abdominal? Factores de riesgo no modificables para el aneurisma aórtico abdominal son la edad avanzada, el sexo masculino, y los antecedentes familiares del trastorno. A partir de los 50 años para los hombres y de 60 a 70 años de edad para las mujeres, la incidencia de aneurismas aumenta significativamente con cada década. El riesgo de aneurisma aórtico abdominal es aproximadamente cuatro veces más alta entre los hombres como entre las mujeres y cuatro veces más alta entre las personas con un historial familiar de la enfermedad como entre aquellos sin antecedentes familiares. El tabaquismo es el factor de riesgo modificable más fuerte. Otros factores de riesgo, menos prominentes para aneurisma aórtico abdominal incluyen hipertensión, un nivel de colesterol elevado, la obesidad y la enfermedad oclusiva aterosclerótica preexistente.   ¿Cuáles son las recomendaciones para la detección de aneurismas aórticos abdominales? La ecografía es el método primario utilizado para la detección y es altamente sensible (95%) y específico (100%). La TC y la resonancia magnética (RM) son caros, incurrirá en riesgos (exposición a la radiación de la TC y los riesgos asociados con material de contraste intravenoso), y no deben ser utilizados para el cribado, sino más bien reservado para la planificación preinterventional. Las recomendaciones actuales de la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos son una revisión de una vez en los hombres de 65 a 75 años de edad que nunca han fumado (grado de recomendación B) y el cribado selectivo en hombres de 65 a 75 años de edad que nunca han fumado (grado C recomendación). Medicare cubre también la detección de pacientes con antecedentes familiares de aneurisma de aorta abdominal. Los datos de los estudios no aleatorizados sugieren que puede haber subgrupos de mujeres que se benefician de la detección; Sin embargo, este hallazgo no ha sido validado de manera prospectiva. Mañana Informe Preguntas P. ¿ Cuáles son las indicaciones para la reparación quirúrgica de un aneurisma de aorta abdominal? A. En la mayoría de las circunstancias, los aneurismas no debe ser reparado de forma profiláctica a menos que sean por lo menos 5,5 cm de diámetro. Sin embargo, hay ocasiones en que la reparación de los aneurismas pequeños deben ser considerados. Aneurismas sintomáticos deben ser reparadas inmediatamente. Dolor en el abdomen, la espalda o flanco es el síntoma más común, pero los aneurismas puede producir muchos otros síntomas o signos (por ejemplo, hematuria o hemorragia gastrointestinal). La tasa de crecimiento es otro importante predictor de ruptura; aneurismas que se expanden por más de 0,5 cm de diámetro durante un período de 6 meses deben ser considerados para la reparación independientemente del tamaño absoluto. Las observaciones que los aneurismas se rompen en un tamaño menor en las mujeres que en los hombres y que las mujeres tienen la mortalidad relacionada con la ruptura de mayor que los hombres han llevado a algunos expertos a recomendar un diámetro de 5,0 cm como el umbral para la intervención electiva en mujeres. Otros factores que se asocian con un mayor riesgo de ruptura y den cabida a la reparación en un umbral de menos de 5.5 cm incluyen la presencia de un aneurisma sacular (la mayoría de los aneurismas son fusiformes) y una historia familiar de aneurisma de aorta abdominal. P. ¿ Qué técnicas quirúrgicas disponibles para la reparación de un aneurisma aórtico abdominal? A. Dos enfoques para la reparación de aneurismas están actualmente disponibles: reparación abierta (realizado desde la década de 1950) y la reparación endovascular (estrenada en 1987). La reparación endovascular, un enfoque menos invasivo, implica la introducción intraluminal de un stent cubierto a través de las arterias femorales e ilíacas; las funciones de stent como una manga que pasa a través del saco del aneurisma, el anclaje en la aorta normal por encima del aneurisma y en las arterias ilíacas por debajo del aneurisma. Para ser elegibles para la reparación endovascular, un paciente debe tener la anatomía apropiada, incluyendo vasos ilíacos que son de un tamaño suficiente para permitir la introducción del injerto y un cuello aórtico por encima del aneurisma que permite el injerto proximal a anclarse sin cubrir las arterias renales. Por lo tanto, con las técnicas existentes, hay algunos aneurismas infrarrenal que no son susceptibles a la reparación endovascular. El uso de la reparación endovascular ha crecido constantemente en los Estados Unidos, y este procedimiento se realiza en la actualidad en más de 75% de los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica para el aneurisma aórtico abdominal, con una parte de los pacientes restantes que tienen la anatomía inadecuada. La reparación endovascular confiere una ventaja inicial de supervivencia; Sin embargo, este beneficio desaparece durante un período de 1 a 3 años. La reparación endovascular y la reparación abierta se asocian con una mortalidad similar en el largo plazo (8 a 10 años).

MAYOR TIEMPO DE DIÁLISIS PUEDE NO SER MEJOR

PHILADELPHIA -- More dialysis may not be better when it comes to quality of life, researchers reported here.

In the ACTIVE trial, patients aiming for 24 hours per week of dialysis saw no improvements in quality of life compared with those who did a standard number of hours per week, Meg Jardine, MD, of the George Institute for Global Health in Australia, and colleagues reported during a late-breaking trials session at Kidney Week.

"They did manage to have twice as much dialysis, but there was still no difference in quality of life," Jardine told MedPage Today.

Observational studies have suggested a relationship between increased dialysis hours and better clinical outcomes. But Jardine explained that these studies couldn't show whether it's the extra dialysis that confers the benefit -- versus something else about the population that dialyzes more.

To assess the impact of extended weekly dialysis hours on quality of life and clinical outcomes, Jardine and colleagues randomized 200 patients, mean age 52, to extended or standard dialysis for 1 year. Extended dialysis involved a target of 24 hours per week, while standard dialysis was targeted to 12 to 15 hours per week.

The primary outcome was the difference in change in quality of life betweeen baseline and 1 year using the EQ-5D questionnaire.

The mean hours achieved each week were 22.1 for the extended dialysis group compared with 14.2 hours per week in the standard care group.

Jardine reported that by the end of the trial, quality of life scores were similar between groups, and there were no differences in systolic blood pressure between groups.

Patients in the extended-hours group were, however, taking fewer blood pressure-lowering drugs than those on standard dialysis (mean difference -0.35 agents, P=0.01).

Doing longer dialysis was also associated with higher hemoglobin, lower potassium, and lower phosphate levels compared with standard care during follow-up (expressed as the mean difference from the standard dialysis group):

• Hemoglobin: 3.51 g/L, P=0.037
• Potassium: -0.28 mmol/L, P=0.0001
• Phosphate: -0.17 mmol/L, P=0.002

Jardine said these may turn into longer-term improvements, but further research is required.

She and her team also found that the number of patients with vascular access events was similar in both groups -- a difference from previous trials, Jardine said: "We did not find evidence of excess harm. We didn't see extra infections or clotting."

They concluded that extending weekly dialysis hours for a year doesn't appear to improve quality of life, but may be a boon to some laboratory parameters and reduced blood pressure medication requriements.

Jardine said the big problem with results from the aforementioned observational studies is that they don't necessarily capture the typical dialysis patient. Patients who do extended dialysis -- which is typically done at home -- tend to be healthier, younger, and have less severe disease.

It is possible, she said, that 1 year isn't long enough to see a difference between groups, so she and her team will continue to study this population for 5 years.

But in the meantime, she said the conclusion to be drawn from the results is that "maybe treatment options need to be personalized. You cant say to all patients that [extended dialysis] is the golden bullet. You can't give a one-size-fits-all recommendation."

¿SABES CÓMO FUNCIONAN TUS RIÑONES?

DA CLICK AQUÍ

Abordaje de los Trastornos Ácido-Base

DA CLICK AQUÍ